Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) partie 1

La majorité des hommes âgés de plus de 60 ans seront affectés par une hypertrophie bénigne (non cancéreuse) de la prostate. Une hypertrophie de la prostate peut être causée par l'une des deux affections suivantes: l'hyperplasie bénigne de la prostate et l'hypertrophie bénigne de la prostate (toutes deux abrégées en HBP). Bien que les deux conditions soient légèrement différentes (Roehrborn CG et al 2002), la prostate est hypertrophiée dans les deux cas.

L'HBP peut être récurrente et progressive et (même s'il ne s'agit pas d'un cancer de la prostate) constituer un danger pour la santé. Lorsque la prostate grossit, pour une raison quelconque, elle presse l'urètre (le tube qui transporte l'urine et le sperme [qui contient le sperme] à l'extérieur du corps). Même la plus petite augmentation de la taille de la prostate a tendance à comprimer l'urètre. La prostate produit une partie importante du composant liquide du sperme. En outre, les cellules musculaires lisses de la prostate contribuent à l’éjaculation forcée du sperme.

Pour traiter l’HBP, la médecine conventionnelle se concentre généralement sur les médicaments qui inhibent les hormones qui contrôlent la croissance de la prostate ou détendent les muscles lisses de la prostate. La chirurgie est aussi une option de traitement. Cependant, la plupart des hommes peuvent bénéficier d'une variété de stratégies nutritionnelles complémentaires offrant un soulagement éprouvé pour l'HBP.

Sous l'influence des hormones

La croissance de la prostate est régulée par les hormones sexuelles, notamment les œstrogènes, la testostérone et la dihydrotestostérone (DHT). Dans le corps, la testostérone est métabolisée en DHT par l'enzyme 5-alpha-réductase. Souvent, à mesure que les hommes grandissent, plus de DHT est produite. Il a été démontré que les médicaments et les nutriments qui réduisent la DHT en inhibant la 5-alpha-réductase réduisent la taille de la prostate et, partant, les symptômes de l’HBP.

Bien que la testostérone et son métabolite DHT soient les hormones les plus couramment associées à la maladie de la prostate, la croissance de la prostate est également influencée par les œstrogènes. Alors que les œstrogènes sont normalement considérés comme «l'hormone féminine», les hommes produisent des œstrogènes tout au long de leur vie en convertissant la testostérone en œstrogènes à l'aide de l'enzyme aromatase. À mesure que les hommes vieillissent, les niveaux d'aromatase augmentent, entraînant une augmentation des taux d'œstrogènes. Cela aide à expliquer pourquoi, à mesure que les hommes vieillissent, les niveaux de testostérone diminuent (à mesure que des taux d'aromatase plus élevés convertissent la testostérone en œstrogènes), alors que les glandes de la prostate continuent de s'élargir.

Chez les hommes vieillissants, il existe un déséquilibre croissant entre les œstrogènes et la testostérone. Les taux de testostérone, en particulier de testostérone libre, diminuent considérablement avec l'âge, mais les taux d'œstrogènes restent relativement stables ou augmentent (Farnsworth WE, 1996). Comparativement aux hommes plus jeunes, les hommes plus âgés ont beaucoup plus d'estradiol (la forme d'oestrogène la plus puissante) que la testostérone libre. Ces niveaux croissants d'œstrogènes et d'androgènes sont définis de manière encore plus nette dans la prostate. Avec le vieillissement, les taux d'œstrogènes augmentent considérablement dans la prostate.  Les taux d'œstrogène dans les tissus de la prostate augmentent encore plus chez les hommes atteints d'HBP (Shibata Y et al 2000; Gann PH et al 1995; Krieg M et al 1993).

En limitant l'aromatase ou en inhibant la liaison de l'œstrogène aux cellules de la prostate, il peut être possible de réduire l'HBP ou de ralentir sa progression. Plus de recherche est nécessaire.

Les médecins peuvent aider les patients atteints d'HBP à établir un score international des symptômes de la prostate (IPSS) afin de guider le traitement. L'IPSS est basé sur la présence et la gravité des symptômes et est utilisé dans le monde entier.

Tests utilisés pour diagnostiquer l'HBP

Examen rectal numérique. Un examen rectal numérique (DRE) est un test de routine qui identifie une hypertrophie de la prostate. Pour effectuer un DRE, un médecin insère un doigt lubrifié et lubrifié dans le rectum. Un urologue expérimenté peut facilement détecter les lobes postérieurs et latéraux de la prostate à travers la mince paroi rectale. Une prostate normale a à peu près la taille d’un châtaignier. Une prostate avec HBP sera douce. Une prostate élargie bénigne se sentira lisse et élastique. Les tissus d'une prostate cancéreuse sont généralement plus denses. L’HBP ne survient que dans la capsule prostatique. Un médecin peut suspecter un cancer s'il existe des nodules durs ou des zones fermes dans la prostate (Lepor HL et al 2002; Scher HI 2001).

Tests de diagnostic. L'antigène spécifique de la prostate (PSA) est une protéine produite par les cellules de la prostate. Normalement, il se trouve en forte concentration dans le liquide séminal et en petite quantité dans le sang. Le PSA est une substance spécifique à la prostate (Scher HI 2001). La plage de valeurs du PSA normal est comprise entre 0 et 4 nanogrammes par millilitre (ng / ml). Des recherches récentes suggèrent que jusqu'à 30% des hommes ayant un score de PSA compris entre 2,6 et 4,0 ng / mL pourraient avoir un cancer de la prostate (Lobel B 2005). Un taux élevé de PSA dans le sang, même s'il ne s'agit en aucun cas d'un diagnostic de cancer, est préoccupant car il indique une dégradation excessive et le renouvellement des cellules de la prostate. Pour cette raison, les hommes présentant des niveaux élevés de PSA devraient subir des tests de diagnostic supplémentaires, comprenant le plus souvent une biopsie de la prostate, afin d'éliminer le cancer de la prostate (Scher HI 2001). Pour plus d'informations sur le cancer de la prostate et le PSA, voir le chapitre sur le cancer de la prostate.

La débitmétrie mesure le temps pendant lequel un volume d'urine donné est vidé. Habituellement, un homme en bonne santé âgé de 40 à 60 ans perd 200 mL en environ 11 secondes (un taux de 18 mL / s). Un homme en bonne santé âgé de plus de 60 ans perd un peu plus de temps, plus de 15 secondes (à une vitesse de 13 ml / s). Un homme atteint d'HBP peut avoir besoin de 20 à 40 secondes pour éliminer 200 ml, selon la gravité de la constriction urétrale (Lepor HL et al 2002). La fluorométrie peut être faite à la maison en utilisant une tasse à mesurer et une montre-bracelet avec une seconde main. Pour effectuer la débitmétrie à la maison, buvez beaucoup d'eau. Ensuite, attendez le plus longtemps possible pour uriner.  Mesurez le temps qu'il vous faut pour annuler 200 ml (environ 7 onces).

Le volume d'urine restant dans la vessie immédiatement après la miction est mesuré par un test d'urine résiduel post-évitement. Ce test peut être réalisé par ultrasons (technique non invasive) ou par cathéter (invasif). Des quantités croissantes d'urine résiduelle au fil du temps peuvent indiquer que l'HBP a progressé et qu'un besoin de chirurgie peut être nécessaire (Lepor HL et al 2002).

Options thérapeutiques

Généralement, si un médecin a diagnostiqué une hypertrophie de la prostate mais que le patient ne présente aucun symptôme, il n’a pas besoin de traitement. Cependant, la gravité des symptômes est associée à une probabilité plus grande de recourir à une intervention chirurgicale. Étant donné que la plupart des hommes atteints d'HBP ne développent pas d'obstruction urinaire importante et que les symptômes mineurs se développent lentement ou pas du tout, les études de débit urinaire sont l'outil de diagnostic préféré pour identifier les patients ne nécessitant pas de traitement. Ces patients peuvent être suivis d’une attente vigilante (Lepor HL et al 2002). Cette stratégie, en particulier lorsque l’on prend en compte la progression lente de l’HBP, offre la possibilité d’appliquer des approches complémentaires (telles que la thérapie nutritionnelle) sans risque de sous-traitement des patients.

Attente vigilante. Si l’HBP n’est pas grave, l’état du patient sera étroitement surveillé par son médecin. Un médecin doit confirmer qu'un retard de traitement ne conduira pas à des complications irréversibles. Plusieurs mesures, telles qu'une diminution de la consommation de liquides (en particulier avant le coucher) et une consommation modérée d'alcool et de caféine (Lepor HL et al 2002) peuvent atténuer la gravité des symptômes. Attendre sous surveillance ne signifie pas ne rien faire. Bien au contraire, il offre une excellente occasion de traiter l’HBP avec un régime alimentaire et des suppléments nutritionnels.

Thermothérapie transurétrale à micro-ondes. La thermothérapie à micro-ondes transurétrale (TUMT) est une alternative à la chirurgie. Cette procédure utilise un cathéter doté d'une antenne spéciale qui fournit de l'énergie micro-onde à la prostate afin de chauffer et de tuer sélectivement le tissu prostatique. L'instrument chirurgical à micro-ondes est conçu pour que la température et la profondeur de chauffage soient contrôlées avec précision. TUMT est une procédure ambulatoire réalisée lorsque le patient est sous sédation (non anesthésié). TUMT est une alternative pour les hommes atteints d'HBP qui ne sont pas de bons candidats à la chirurgie. Les patients traités avec TUMT ont des effets indésirables minimes et transitoires qui disparaissent spontanément ou disparaissent avec des médicaments. Le soulagement des symptômes peut survenir dans les 3 semaines. L'un des inconvénients de TUMT est le risque d'éjaculation rétrograde, une condition qui se produit lorsque le sperme pénètre dans la vessie plutôt que d'être éjaculé. Bien que cela n'affecte pas la sensation d'orgasme, cela peut provoquer une infertilité.

Ablation à l'aiguille transurétrale. L’ablation transurétrale à l’aiguille (TUNA) utilise la radiofréquence de faible intensité, à environ 490 kilohertz (kHz), pour que le tissu à ablat atteigne une température de 50 à 90 ° C. La procédure se déroule sur quelques semaines. Au cours de THON, un cathéter muni de deux aiguilles flexibles est inséré dans la prostate par le pénis. Les aiguilles sont protégées à la base pour éviter d'endommager l'urètre. L'énergie de radiofréquence passe d'une aiguille à l'autre, détruisant le tissu prostatique situé entre les aiguilles. La progression de la procédure est visualisée par échographie transrectale. Le thon peut être pratiqué en ambulatoire avec un anesthésique local et une sédation (Lepor HL et al 2002).

Chirurgie. La chirurgie est largement utilisée pour le traitement de l’HBP qui provoque une obstruction importante du flux urinaire. La chirurgie pour l'HBP peut être réalisée par une incision transabdominale ou par un dispositif endoscopique inséré dans l'urètre (TURP). Environ 90% de toutes les chirurgies pratiquées pour l'HBP sont des procédures TURP. La TURP est la norme par rapport à laquelle d'autres interventions sont jugées.

Au cours de la RTU, le médecin utilise un instrument appelé résectoscope. Le résectoscope est doté d'une petite boucle en fil métallique. La boucle est utilisée pour couper des parties obstruantes de la prostate, puis pour cautériser la plaie afin de minimiser les saignements (bien qu'il puisse toujours y avoir des saignements). La TURP s'est révélée être un traitement efficace; après la RTUP, les symptômes sont généralement bien améliorés. Cependant, l'HBP peut se reproduire. En outre, certains hommes peuvent éventuellement présenter un dysfonctionnement érectile (impuissance). En outre, la plupart des patients connaîtront un certain degré d'incontinence, qui disparaîtra généralement dans un court délai.

La plupart des patients resteront à l'hôpital pendant environ 3 jours après avoir subi une RTUP. Une fois que le patient est sorti de l'hôpital, sa période de récupération est courte et il éprouve généralement un soulagement significatif de ses symptômes. L'éjaculation rétrograde est l'effet indésirable le plus courant, inévitable et permanent de la RTUP.

La TURP peut également être réalisée à l'aide d'un laser. Des études ont montré que la photovaporisation du tissu prostatique à l'aide d'un laser focalisé (système Greenlight PV Laser System) entraîne une réduction de la taille de la prostate avec une très faible incidence d'effets indésirables (Kumar SM, 2005). Alternativement, une procédure appelée vaporisation transurétrale de la prostate (TUVP), dans laquelle le tissu est vaporisé, peut être effectuée. En TUVP, les électrodes de vaporisation délivrent une chaleur élevée directement au tissu de la prostate au moyen d’une barre à rouleaux rainurée. La chaleur vaporise le tissu un peu comme un laser. Il s'agit d'une technique relativement nouvelle, prometteuse sur le plan clinique, qui a été adoptée par de nombreux urologues expérimentés.

S'il est nécessaire de retirer une partie de la prostate, une prostatectomie partielle peut être réalisée. Cette procédure est une chirurgie ouverte réalisée pendant que le patient est sous anesthésie générale. Au cours de l'opération, le chirurgien ne retire que la partie élargie de la prostate. Cette opération ne doit pas être confondue avec une prostatectomie radicale, dans laquelle toute la prostate est enlevée. Des prostatectomies radicales sont pratiquées chez des hommes atteints d'un cancer de la prostate.

La philosophie clinique actuelle concernant l’HBP est de différer le plus possible toute forme de chirurgie afin d’éviter les complications qui pourraient nuire à la qualité de vie du patient. L’arrêt de la progression de l’élargissement de la prostate par l’alimentation et la pharmacothérapie devrait être la première approche du traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate (Djavan B et al 2002; Schulman C 2001).

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