Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) parte 1

La mayoría de los hombres mayores de 60 años se verán afectados por un agrandamiento benigno (no canceroso) de la próstata. Una próstata agrandada puede ser causada por una de dos condiciones: hiperplasia prostática benigna o hipertrofia prostática benigna (ambas abreviadas HPB). Aunque las dos condiciones son ligeramente diferentes (Roehrborn CG et al 2002), la próstata se agranda en ambas condiciones.

La HPB puede ser recurrente y progresiva y (aunque no sea cáncer de próstata) suponer un peligro para la salud. Cuando la glándula prostática se agranda, por cualquier motivo, la glándula presiona la uretra (el conducto que transporta la orina y el semen [que contiene los espermatozoides] hacia el exterior del cuerpo). Incluso el aumento más pequeño en el tamaño de la glándula prostática tiende a comprimir la uretra. La glándula prostática produce una porción sustancial del componente líquido de los espermatozoides. Además, las células del músculo liso de la glándula prostática contribuyen a la eyaculación forzada del semen.

Para tratar la BPH, la medicina convencional generalmente se enfoca en medicamentos que inhiben las hormonas que controlan el crecimiento de la próstata o que relajan los músculos lisos dentro de la glándula prostática. La cirugía también es una opción de tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los hombres pueden beneficiarse de una variedad de estrategias nutricionales complementarias que ofrecen un alivio comprobado para la HBP.

Bajo la influencia de las hormonas

El crecimiento de la próstata está regulado por hormonas sexuales, incluidos el estrógeno, la testosterona y la dihidrotestosterona (DHT). En el cuerpo, la testosterona se metaboliza en DHT por la enzima 5-alfa-reductasa. A menudo, a medida que los hombres envejecen, se produce más DHT. Se ha demostrado que los medicamentos y nutrientes que reducen la DHT al inhibir la 5-alfa-reductasa reducen el tamaño de la glándula prostática y, por lo tanto, reducen los síntomas de la HPB.

Aunque la testosterona y su metabolito DHT son las hormonas más comúnmente asociadas con la enfermedad de la próstata, el crecimiento de la próstata también está influenciado por el estrógeno. Si bien normalmente se considera que el estrógeno es "la hormona femenina", los hombres producen estrógeno durante toda su vida al convertir la testosterona en estrógeno utilizando la enzima aromatasa. A medida que los hombres envejecen, aumentan los niveles de aromatasa, lo que resulta en niveles más altos de estrógeno. Esto ayuda a explicar por qué, a medida que los hombres envejecen, los niveles de testosterona disminuyen (ya que los niveles más altos de aromatasa convierten la testosterona en estrógeno), pero las glándulas prostáticas continúan aumentando de tamaño.

Entre los hombres que envejecen, hay un creciente desequilibrio entre el estrógeno y la testosterona. Los niveles de testosterona, especialmente la testosterona libre, disminuyen drásticamente a medida que los hombres envejecen, pero los niveles de estrógeno permanecen bastante estables o aumentan (Farnsworth WE 1996). En comparación con los hombres más jóvenes, los hombres mayores tienen mucho más estradiol (la forma más potente de estrógeno) que testosterona libre. Estos niveles crecientes de estrógeno y declinantes de andrógenos se definen aún más claramente en la glándula prostática. Con el envejecimiento, los niveles de estrógeno aumentan significativamente en la próstata. Los niveles de estrógeno en los tejidos de la glándula prostática aumentan aún más en los hombres que tienen BPH (Shibata Y et al 2000; Gann PH et al 1995; Krieg M et al 1993).

Al limitar la aromatasa o inhibir la unión del estrógeno a las células de la próstata, puede ser posible reducir la BPH o retrasar su progresión. Se necesita más investigación.

Los médicos pueden ayudar a los pacientes que tienen HPB a desarrollar una puntuación internacional de síntomas prostáticos (IPSS) para ayudar a guiar el tratamiento. El IPSS se basa en la presencia y gravedad de los síntomas y se utiliza en todo el mundo.

El IPSS, junto con los puntajes de calidad de vida y las mediciones de las pruebas de diagnóstico comunes, se puede usar para ayudar a dividir a los pacientes con HBP en etapas. Conocer el estadio de la HPB de un paciente sirve como guía para el manejo de la HPB. Estas etapas incluyen:

Pruebas utilizadas para diagnosticar la BPH

Examen rectal digital. Un examen rectal digital (DRE) es una prueba de rutina que identifica una próstata agrandada. Para realizar un DRE, un médico inserta un dedo enguantado y lubricado en el recto. Un urólogo experimentado puede detectar fácilmente los lóbulos posterior y lateral de la próstata a través de la delgada pared rectal. Una glándula prostática normal tiene aproximadamente el tamaño de una castaña. Una próstata con BPH se sentirá suave. Una próstata agrandada benigna se sentirá suave y elástica. Los tejidos de una próstata cancerosa suelen ser más densos. La BPH ocurre solo dentro de la cápsula de la próstata. Un médico puede sospechar cáncer si hay nódulos duros o áreas firmes en la próstata (Lepor HL et al 2002; Scher HI 2001).

Pruebas de diagnóstico. El antígeno prostático específico (PSA) es una proteína producida por las células de la próstata. Normalmente, se encuentra en altas concentraciones en el líquido seminal y en pequeñas cantidades en la sangre. El PSA es una sustancia específica de la próstata (Scher HI 2001). El rango normal de valores de PSA está entre 0 y 4 nanogramos por mililitro (ng/mL). Investigaciones recientes sugieren que hasta el 30 por ciento de los hombres que tienen una puntuación de PSA de 2,6 a 4,0 ng/mL pueden tener cáncer de próstata (Lobel B 2005). Un nivel elevado de PSA en la sangre, aunque de ninguna manera es un diagnóstico de cáncer, es preocupante porque indica una descomposición y renovación excesivas de las células de la próstata. Por esta razón, los hombres con niveles elevados de PSA deben someterse a pruebas de diagnóstico adicionales, que con frecuencia incluyen una biopsia de próstata, para descartar el cáncer de próstata (Scher HI 2001). Para obtener más información sobre el cáncer de próstata y el PSA, consulte el capítulo sobre el cáncer de próstata.

La uroflujometría mide el tiempo en que se elimina un determinado volumen de orina. Por lo general, un hombre sano de entre 40 y 60 años de edad evacua 200 ml en unos 11 segundos (una tasa de 18 ml/s). Un hombre sano mayor de 60 años orina un poco más, más de 15 segundos (a una velocidad de 13 ml/s). Un hombre con BPH puede necesitar de 20 a 40 segundos para orinar 200 ml, según la gravedad de la constricción uretral (Lepor HL et al 2002). La uroflujometría se puede hacer en casa usando una taza medidora y un reloj de pulsera que tenga segundero. Para realizar la uroflujometría en casa, beba mucha agua. Luego espere todo lo que pueda para orinar. Mida el tiempo que tarda en orinar 200 ml (alrededor de 7 onzas).

El volumen de orina que queda en la vejiga inmediatamente después de terminar de orinar se mide mediante una prueba de orina residual posmiccional. Esta prueba se puede realizar mediante ultrasonido (una técnica no invasiva) o un catéter (que es invasivo). El aumento de las cantidades de orina residual con el tiempo puede indicar que la BPH ha progresado y que puede ser necesaria una cirugía (Lepor HL et al 2002).

Opciones Terapéuticas

 Generalmente, si un médico ha diagnosticado agrandamiento de la próstata pero el paciente no tiene síntomas, el paciente no requiere tratamiento. Sin embargo, la gravedad de los síntomas se asocia con una mayor probabilidad de necesidad de cirugía. Debido a que la mayoría de los hombres con BPH no desarrollan una obstrucción urinaria significativa y debido a que los síntomas menores se desarrollan lentamente o no se desarrollan en absoluto, los estudios de flujo de orina son la herramienta de diagnóstico preferida para identificar a los pacientes que no requieren tratamiento. Estos pacientes pueden ser seguidos por conducta expectante (Lepor HL et al 2002). Esta estrategia, particularmente cuando se considera la progresión lenta de la HPB, brinda la oportunidad de utilizar enfoques complementarios (como la terapia nutricional) sin riesgo de subtratar a los pacientes.
Espera vigilante. Si la HPB no es grave, el médico controlará de cerca la condición del paciente. Un médico debe confirmar que un retraso en el tratamiento no dará lugar a complicaciones irreversibles. Varias medidas, como la disminución de la ingesta de líquidos (especialmente antes de acostarse) y la ingesta moderada de alcohol y cafeína (Lepor HL et al 2002) pueden disminuir la gravedad de los síntomas. La espera vigilante no implica no hacer nada. Muy por el contrario, brinda una excelente oportunidad para tratar la HBP con suplementos dietéticos y nutricionales.
Termoterapia transuretral con microondas. La termoterapia transuretral con microondas (TUMT) es una alternativa a la cirugía. Este procedimiento utiliza un catéter con una antena especial en la punta que envía energía de microondas a la próstata para calentar y matar selectivamente el tejido prostático. El instrumento quirúrgico de microondas está diseñado para que la temperatura y la profundidad de calentamiento se controlen con precisión. TUMT es un procedimiento ambulatorio que se realiza mientras el paciente está bajo sedación (no anestesiado). TUMT es una alternativa para hombres con BPH que no son buenos candidatos para la cirugía. Los pacientes tratados con TUMT tienen efectos adversos mínimos y transitorios que se resuelven espontáneamente o se resuelven con medicamentos. El alivio de los síntomas puede ocurrir dentro de las 3 semanas. Una desventaja de la TUMT es el riesgo de eyaculación retrógrada, una condición que ocurre cuando el semen ingresa a la vejiga en lugar de ser eyaculado. Si bien esto no afecta la sensación del orgasmo, puede causar infertilidad.
Ablación transuretral con aguja. La ablación transuretral con aguja (TUNA, por sus siglas en inglés) utiliza radiofrecuencia de bajo nivel, a aproximadamente 490 kilohercios (kHz), para hacer que el tejido que se va a extirpar alcance una temperatura de 50 °C a 90 °C. El procedimiento se lleva a cabo en el transcurso de unas pocas semanas. Durante TUNA, se inserta un catéter que tiene dos agujas flexibles en la próstata a través del pene. Las agujas están protegidas en la base para evitar dañar la uretra. La energía de radiofrecuencia pasa de una aguja a la otra, destruyendo el tejido prostático entre las agujas. El progreso del procedimiento se ve por ecografía transrectal. TUNA se puede realizar como un procedimiento ambulatorio con el uso de anestesia local y sedación (Lepor HL et al 2002).
Cirugía. La cirugía se usa ampliamente para el tratamiento de la BPH que causa una obstrucción significativa al flujo de orina. La cirugía para la HPB se puede realizar a través de una incisión transabdominal o mediante un dispositivo endoscópico insertado en la uretra (TURP). Alrededor del 90 por ciento de todas las cirugías realizadas para BPH son procedimientos TURP. TURP es el estándar contra el cual se juzgan otras intervenciones. Durante la TURP, el médico utiliza un instrumento llamado resectoscopio. El resectoscopio tiene en la punta un pequeño lazo de alambre. El asa se usa para cortar piezas que obstruyen la glándula prostática y luego cauterizar la herida para minimizar el sangrado (aunque todavía puede haber algo de sangrado). Se ha demostrado que la RTUP es un tratamiento eficaz; después de la RTUP, los síntomas suelen mejorar mucho. Sin embargo, la HPB puede reaparecer. Además, algunos hombres eventualmente pueden tener disfunción eréctil (impotencia).

Además, la mayoría de los pacientes experimentarán algún grado de incontinencia, que generalmente desaparecerá en poco tiempo. La mayoría de los pacientes permanecerán en el hospital durante unos 3 días después de someterse a la RTUP. Una vez que el paciente es dado de alta del hospital, su período de recuperación es corto y por lo general experimenta un alivio significativo de sus síntomas. El efecto adverso más común, inevitable y permanente de la RTUP es la eyaculación retrógrada. La TURP también se puede realizar con un láser. Los estudios han demostrado que la fotovaporización del tejido de la próstata con un láser enfocado (el sistema de láser Greenlight PV) da como resultado una reducción del tamaño de la próstata con una incidencia muy baja de efectos adversos (Kumar SM 2005).

Como alternativa, se puede realizar un procedimiento llamado vaporización transuretral de la próstata (TUVP), en el que se vaporiza el tejido. En TUVP, los electrodos de vaporización entregan calor alto directamente al tejido de la próstata por medio de una barra de rodillo ranurada. El calor vaporiza el tejido como un láser. Esta es una técnica relativamente nueva que se muestra clínicamente prometedora y ha sido adoptada por muchos urólogos experimentados. Si es necesario extirpar una porción de la glándula prostática, se puede realizar una prostatectomía parcial. Este procedimiento es una cirugía abierta que se realiza mientras el paciente se encuentra bajo anestesia general. Durante la operación, el cirujano extirpa solo la parte agrandada de la próstata. Esta cirugía no debe confundirse con una prostatectomía radical, en la que se extirpa toda la glándula prostática.

Las prostatectomías radicales se realizan en hombres con cáncer de próstata. La filosofía clínica actual con respecto a la HPB es posponer cualquier tipo de cirugía el mayor tiempo posible para evitar complicaciones que puedan comprometer la calidad de vida del paciente. Detener la progresión del agrandamiento de la próstata a través de la dieta y la farmacoterapia deberían ser los primeros enfoques en el tratamiento de la BPH (Djavan B et al 2002; Schulman C 2001).

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